MZON03-Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
ul. Ogniowa 8/10
87-800 Włocławek
pokój nr 19
W oryginale
1. Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności – wypełniony w całości czytelnym pismem i podpisany.
2. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia wniosku.
Kserokopie (oryginały należy przynieść do wglądu w celu potwierdzenia zgodności z oryginałem):
1. Karty informacyjne z pobytów w szpitalu.
2. Wyniki badań dotyczące schorzeń.
3. Wyniki badań psychologicznych w przypadku osób z zaburzeniami psychicznymi i upośledzeniem umysłowym.
4. Orzeczenia i opinie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w przypadku osób będących pod opieką Poradni.
5. Orzeczenia wydane przez inne organy orzecznicze (ZUS, KRUS, inne).
6. Szczegółowa ocena funkcjonowania osoby badanej BARTHEL
7. Formularz oceny funkcjonowania osób z zaburzeniami psychicznymi
Uwaga: w przypadku osoby, która nie ukończyła 18 roku życia wniosek podpisuje przedstawiciel ustawowy (rodzic) lub opiekun prawny ustanowiony przez sąd.
Brak
1. Ustawa z 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2021 r. poz. 573.),
2. Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 lipca 2003 r. w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności (Dz.U. z 2021 r. poz. 857),
Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (752,78KB)
Kwestionariusz dot. sytuacji społeczno-zawodowej (1,12MB)
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (370,15KB)
Formularz funkcjonowania osób z zaburzeniami psychicznymi (433,18KB)
Szczegółowa ocena funkcjonowania osoby w skali Barthel (199,80KB)